Si nous voulons éliminer la tuberculose (TB) au Nunavut d'ici 2030, nous devons augmenter certaines activités médicales au sein des communautés concernées de manière proactive et régulière sur plusieurs années. L'une de ces activités est le diagnostic et le traitement de l'infection tuberculeuse latente (ITL, également connue sous le nom de "tuberculose dormante") [1].
L'expansion du diagnostic et du traitement de la tuberculose-infection est soutenue par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), dont la stratégie de lutte contre la tuberculose (2014) stipule que "l'arrêt de l'épidémie de tuberculose nécessitera l'élimination de ce réservoir d'infection [tuberculose latente]". Plus précisément, l'un des documents de la stratégie de lutte contre la tuberculose de l'OMS indique que "la prise en charge de la tuberculose-infection chez les personnes présentant un risque élevé de développer une tuberculose active pourrait être une composante essentielle de l'élimination de la tuberculose, en particulier dans les pays où l'incidence de la tuberculose est faible".
La tuberculose-infection est le plus souvent diagnostiquée à l'aide d'un test cutané à la tuberculine (TCT), qui peut être effectué par une infirmière, même dans les communautés les plus reculées. Une personne dont le résultat du TCT est positif est alors considérée pour un traitement qui peut aider à prévenir le développement d'une tuberculose active/infectieuse, ce qui est important parce que les cas de tuberculose active/infectieuse permettent au germe de la tuberculose de se propager à d'autres personnes. La prévention de nouveaux cas de tuberculose active/infectieuse permet de rompre le cycle de transmission de la tuberculose. L'OMS a fait savoir que ce traitement préventif de la tuberculose, lorsqu'il est administré aux personnes présentant le risque le plus élevé d'évolution de l'infection tuberculeuse vers la maladie, reste une intervention essentielle, bénéfique pour les individus comme pour les communautés.
Cependant, l'expansion du diagnostic et du traitement de la tuberculose-infection pose plusieurs problèmes. Tout d'abord, bien que nous sachions que certains groupes de personnes atteintes de tuberculose-infection sont plus susceptibles de développer une tuberculose active/infectieuse, il n'est pas possible de prédire exactement quels individus le feront. Les groupes les plus exposés au risque de développer une tuberculose active sont les suivants :
- les personnes ayant eu un contact récent avec une personne atteinte de tuberculose active, en particulier les jeunes enfants dont le système immunitaire est affaibli
- les convertis récents, c'est-à-dire les personnes qui sont récemment passées d'une TST négative à une TST positive les mineurs exposés à la poussière de silice
- les personnes souffrant de déficiences nutritionnelles
Mais le fait de limiter le diagnostic et le traitement de la tuberculose-infection aux personnes appartenant aux "groupes à risque" susmentionnés au cours des dernières décennies n'a pas permis de réduire les taux de tuberculose au Nunavut. En fait, la situation s'est aggravée dans le territoire, au lieu de s'améliorer. C'est pourquoi nous devrions envisager de mettre en œuvre des stratégies de diagnostic de la tuberculose-infection plus agressives et innovantes dans les communautés du Nunavut qui continuent de souffrir de taux élevés de tuberculose active.
L'élargissement du diagnostic et du traitement de la tuberculose-infection a été réalisé par le passé, avec un certain succès. Dehghani et al. (2018) ont rapporté que le dépistage et le traitement de la tuberculose dans la population, c'est-à-dire l'offre d'un TCT à l'ensemble de la population plutôt qu'aux seules personnes présentant certains facteurs de risque, ont été associés à une diminution significative des taux de tuberculose dans les populations autochtones au Canada, aux États-Unis et au Groenland entre 1960 et 1980.
Un deuxième défi concerne les médicaments utilisés pour traiter la tuberculose-infection, qui peuvent parfois entraîner des effets secondaires graves. Les personnes âgées et celles souffrant d'une maladie hépatique préexistante font partie des personnes les plus exposées à ces effets secondaires. Campbell et al. (2019) affirment que nous sommes confrontés à un choix entre l'approche actuelle centrée sur le patient qui valorise la prise de décision partagée (mais ne permettra pas d'éliminer la tuberculose) et une approche utilitaire qui tolère un préjudice individuel net pour faire progresser les objectifs de santé publique. "L'élimination de la tuberculose dans les pays à faible incidence nécessitera un dépistage et un traitement approfondis de la tuberculose-infection, y compris chez les personnes pour lesquelles les inconvénients du traitement de la tuberculose-infection l'emportent sur les avantages probables".
En ce qui concerne les effets secondaires du traitement de la tuberculose-infection, il peut être utile d'envisager les choses sous un angle différent : ce sont des familles et des communautés entières qui souffrent des effets néfastes de la tuberculose, et pas seulement des individus. C'est pourquoi il est important d'envisager le dépistage et le traitement de la tuberculose-infection chez les personnes qui, si elles développaient une tuberculose active, mettraient en danger leurs contacts vulnérables. Ainsi, toute personne dont le travail l'amène à être régulièrement en contact avec de jeunes enfants et des personnes âgées, comme les personnes employées dans le cadre de programmes communautaires, devrait se voir proposer un TCT sur une base régulière.
Normalement, avant que les professionnels de la santé ne proposent un médicament à une personne, une analyse des risques et des avantages est effectuée. Heureusement, il existe aujourd'hui un schéma thérapeutique plus court pour les personnes atteintes de tuberculose-infection, qui présente moins d'effets indésirables et améliore donc le rapport risques/bénéfices en faveur de la tuberculose-infection. Ce nouveau traitement, qui consiste à prendre deux médicaments différents (rifapentine et isoniazide) une fois par semaine pendant trois mois (communément abrégé en "3HP"), est désormais disponible dans certains contextes au Canada. Une étude récente d'Alvarez et al (2020) confirme la faisabilité et le profil d'innocuité du 3HP pour le traitement de la tuberculose-infection au Nunavut.
Un troisième défi lié à l'expansion du traitement de la tuberculose-infection consiste à s'assurer que les personnes finissent par suivre le régime médicamenteux. Pease et al. (2019) ont rapporté que les personnes âgées et celles identifiées par le biais d'une enquête sur l'emploi présentaient le risque le plus élevé de ne pas terminer le traitement de la tuberculose-infection. Ainsi, un certain nombre de personnes sous traitement de la tuberculose-infection auront besoin d'un soutien à l'observance.
Mais quelle est la meilleure façon d'étendre le diagnostic et le traitement de la tuberculose-infection au Nunavut ? La stratégie de lutte contre la tuberculose de l'OMS mentionnée plus haut indique clairement que les communautés doivent être largement impliquées : "Les communautés touchées doivent également jouer un rôle de premier plan dans les solutions proposées. Les représentants des communautés et de la société civile doivent pouvoir participer plus activement à la planification et à la conception des programmes, à la prestation des services et au suivi, ainsi qu'à l'information, à l'éducation, au soutien des patients et de leurs familles, à la recherche et à la défense des intérêts. À cette fin, il convient de mettre en place une coalition solide incluant toutes les parties prenantes".
Plus d'informations à ce sujet dans un autre blog...
Note de bas de page
[Le Nunavut TB Manual définit la tuberculose-infection comme " la présence d'une infection par la bactérie de la tuberculose, sans preuve de tuberculose cliniquement active ". Les clients atteints de tuberculose-infection ne présentent aucun symptôme de tuberculose, aucun signe de changement radiographique suggérant une tuberculose active, et des frottis et des cultures de tuberculose négatifs. La tuberculose-infection n'est pas infectieuse.
Photo de l'initiative SeeChange
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